高額療養費(国民健康保険)
市民保険課 : 2025/08/21
高額療養費制度
国民健康保険では、世帯単位で月額の自己負担限度額が決められており、医療機関等での自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、高額療養費として支給されます。※入院中の食事代、保険診療外の差額ベッド代等は対象になりません。
自己負担限度額(70歳未満)
所得区分(※1) |
自己負担限度額(月額) |
多数該当(※2) | |
ア |
901万円超の世帯 |
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% |
140,100円 |
イ |
600万円超~901万円 以下の世帯 |
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% |
93,000円 |
ウ |
210万円超~600万円 以下の世帯 |
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% |
44,400円 |
エ |
210万円以下の世帯 |
57,600円 |
44,400円 |
オ |
住民税非課税世帯 |
35,400円 |
24,600円 |
※2 同じ世帯で直近12カ月に3回自己負担限度額に達する月があった場合の
4回目以降の金額。
- 所得の申告をしていない方が世帯にいる場合は、上位所得者世帯(区分ア)とみなします。
- 上記の所得判定は毎年行いますので、所得が変わると所得区分も変更になることがあります。また、判定する年度は8月に切り替わります。
自己負担限度額(70歳以上)
所得区分 | 自己負担限度額(月額) | 多数該当※1 | ||||
外来(個人) | 外来+入院(世帯) | |||||
現役並み3 (課税所得690万円以上) |
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% |
140,100円 | ||||
現役並み2 (課税所得380万円以上 690万円未満) |
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% |
93,000円 | ||||
現役並み1 (課税所得145万円以上 380万円未満) |
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% |
44,400円 | ||||
一般 |
18,000円 |
57,600円 |
44,400円 | |||
区分2※2 |
8,000円 | 24,600円 | ||||
区分1※3 |
8,000円 | 15,000円 |
※1 同じ世帯で直近12カ月に3回自己負担限度額に達する診療月があった場合の
4回目以降の金額。
※2 区分2とは
世帯主及び世帯に属するすべての国保被保険者が住民税非課税で、区分1に該当しない人
※3 区分1とは
世帯主及び世帯に属するすべての国保被保険者が住民税非課税であり、各所得が必要経費
(年金の所得は控除額を80万円)を差し引いたときに0円となる世帯の方(令和7年8月
からは806,700円以下として計算)
- 上記の所得判定は毎年行いますので、所得が変わると所得区分も変更になることがあります。また、判定する年度は8月に切り替わります。
限度額の適用を受けるには
【マイナ保険証を持っている場合】
医療機関にマイナ保険証を提示し、ご本人が情報提供に同意することで、窓口負担が限度額までとなります。
【マイナ保険証を持っていない場合】
「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関等の窓口で提示すると、窓口負担が限度額までとなります。
「限度額適用認定証」等の交付には事前の申請が必要です。申請後、申請日の属する月の1日から有効な証を発行します。
※70歳以上の方で、区分が一般の方及び現役並み3の方は、「限度額適用認定証」の交付対象外なので、申請は必要ありません。
※どちらの場合でも、オンライン資格確認(医療機関等が、提示された資格確認書やマイナンバーカードを使って、加入している健康保険の資格情報などをオンラインで確認できる仕組み)により、負担割合や自己負担限度額を確認することができます。
限度額適用認定証・標準負担額減額認定証
申請に必要なもの
- 本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
- 資格確認書(お持ちの方)
※代理人が申請する場合は、代理人の本人確認書類をお持ちください。
※郵送で手続きする場合は、本人確認書類の写しを添付してください。
※所得の申告をしていない方が世帯にいる場合、国民健康保険税に滞納がある場合は、
交付できませんのでご注意ください。
高額療養費の計算方法
【70歳未満】
- 個人ごと、医療機関ごとに計算します(入院・外来・歯科それぞれで計算)。
- 1カ月ごとに計算します。
- 同一の世帯で、同月内に医療機関の別、入院・外来ごとの医療費の自己負担額が21,000円以上の場合が複数回あれば、それらを合算して、世帯の自己負担限度額とします。
【70歳以上】
- 70歳以上の被保険者について、全て外来自己負担を個人ごとに合算し、外来分の自己負担限度額を適用。
- 入院を含む自己負担限度額は、世帯内の70歳以上74歳以下の被保険者分を合算して計算。
- 70歳以上の被保険者の自己負担と、同じ世帯の70歳未満の被保険者で21,000円(合算基準対象額)以上の自己負担を合算し、国保世帯全体の自己負担限度額を適用。
※詳細は、国保のしおりをご覧ください。
高額療養費の支給申請
上記のとおり計算した結果、医療機関等の窓口での支払額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により超過分が支給されます。
該当している世帯には診療月の3~4か月後に「高額療養費支給のお知らせ」を送付しますので、申請をしてください。
高額療養費支給申請手続きの簡素化
高額療養費の支給申請手続きは、対象となる医療費等の領収書の写しを添付し、該当した月ごとに申請が必要でしたが、安芸市では、令和4年7月(令和4年4月診療分)から、高額療養費の申請手続きを簡素化しています。
簡素化により領収書の写しが添付不要となり、申請書を1度提出いただくと、その後は高額療養費の支給基準に該当すれば自動的に指定の口座に振り込まれます。
【対象世帯】
- 国保税の滞納がない世帯
- 医療機関等へ自己負担分を支払っている世帯
※簡素化申請後に上記に該当しなくなった場合は、簡素化を停止します。
※上記に該当しない世帯や簡素化を希望しない世帯は、従来どおり領収書(写し)を
添付して申請してください。