HOME > 医療費が高額になったとき（申請書）

高額療養費制度

　支払った医療費（自己負担額）が一定額（自己負担限度額）を超えた場合、高額療養費として支給されます。
　入院中の食事代、保険診療外の差額ベッド代などは対象になりません。
　該当している世帯には診療月から3～4か月後に「高額療養費支給のお知らせ」を送付します。なお、診療月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり支給されませんのでご注意ください。
　高額療養費の支給には領収書が必要です。領収書は大切に保管してください。

自己負担限度額

70歳未満の方
　同じ世帯で、同じ月内に同じ病院などで、一部負担金を21，000円以上支払った方が複数いるとき、それらの額を合算して下表の限度額を超えた場合、その超えた額が支給されます。
　同じ病院でも入院、外来、歯科は別々に計算し、21，000円以上のものが2つ以上あれば合算して計算します。

• 所得の申告をしていない方が世帯にいる場合は、上位所得者世帯とみなします。
• 上記の所得判定は毎年行ないますので、所得が変わると所得区分も変更になることがあります。また、判定する年度は8月に切り替わります。

70歳以上74歳以下の方
　70歳以上74歳以下の方は、すべての保険診療医療費が高額療養費の支給計算対象となります。
　◇高額療養費算定の基本的な流れ

(1)70歳以上の被保険者について、全て外来自己負担を個人ごとに合算し、外来分の自己負担限度額を適用する。

(2)70歳以上の各被保険者の自己負担分について世帯単位で合算し、70歳以上の世帯単位の自己負担限度額を適用する。

(3)70歳以上の被保険者の自己負担と、同じ世帯の70歳未満の被保険者で21，000円（合算基準対象額）以上の自己負担を合算し、国保世帯全体の自己負担限度額を適用する。 　※1住民税非課税世帯に属し、区分1に該当しない人
　※2住民税非課税世帯に属し、年金収入80万円以下など

　　・上記の所得判定は毎年行ないますので、所得が変わると所得区分も変更になることがあります。また、判定する年度は8月に切り替わります。

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証

　医療費が高額になるときは、「限度額適用認定証」等を提示することにより、医療機関の窓口での支払いが限度額までとなります。　また、住民税非課税世帯の方は、食事代もあわせて減額となる「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。

　「限度額適用認定証」等の交付には事前の申請が必要です。申請後、申請日の属する月の1日から有効な証を発行します。
　窓口に来れない場合は、下記のPDFファイルの申請書にご記入いただき、郵送で申請をしてください。
　
　なお、所得の申告をしていない方が世帯にいる場合、国民健康保険税に滞納がある場合は、交付できませんのでご注意ください。

　申請に必要なもの

・認定証の交付を希望する方の国民健康保険証
・印かん（代理人が申請する場合は代理人の方の印かんも必要）

　なお、認定証を提示せずに一部負担金を支払い、高額療養費に該当した場合は、診療月から3～4か月後に「高額療養費支給のお知らせ」を送付します。

認定証申請書（PDF：419KB）

認定証申請書記入例（PDF：72KB）

特定疾病の場合

　長期にわたり高額な医療費がかかる疾病で、厚生労働大臣が指定するもの（血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）については、毎月の自己負担限度額が1万円までとなる「特定疾病療養受療証」を交付します。
　なお、慢性腎不全で人工透析を必要とする70歳未満の上位所得者世帯の方については、自己負担限度額が2万円となります。
　該当の方は、安芸市役所市民課国保年金係で申請をしてください。　

申請に必要なもの

・医師の意見書
・国民健康保険証
・印かん