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HOME > 介護保険 申請書ダウンロード一覧

介護保険 申請書ダウンロード一覧

市民課 : 2016/01/01

【介護認定関係】


PDFファイル 認定申請書(PDF:217KB)
PDFファイル 認定変更申請書(PDF:219KB)

【各種申請・届出】


PDFファイル 被保険者証等再交付申請書(PDF:306KB)
PDFファイル 情報提供申請書(本人同意書)兼誓約書(PDF:200KB)
PDFファイル 住所地特例 施設入所・退所連絡票(PDF:265KB)
PDFファイル 介護保険適用除外施設入所・退所連絡票(PDF:621KB)
PDFファイル 居宅サービス計画作成届出(居宅)(PDF:334KB)
PDFファイル 居宅サービス計画作成届出(小規模多機能)(PDF:394KB)
PDFファイル 軽度者の福祉用具貸与(PDF:489KB)
PDFファイル 認定期間の半分超のショート利用(PDF:31KB)
PDFファイル 負担限度額認定申請書(PDF:499KB)
PDFファイル 【負担限度額認定申請】資産申告書(PDF:50KB)
PDFファイル 【負担限度額認定申請】同意書(PDF:28KB)

【過誤申立】


PDFファイル 通常過誤申立書(PDF:57KB)
PDFファイル 同月過誤申立書(PDF:77KB)

【福祉用具購入・住宅改修】


PDFファイル 福祉用具購入申請(PDF:353KB)
PDFファイル 介護保険住宅改修費支給申請書(PDF:362KB)
PDFファイル 住宅改修承諾書(PDF:22KB)
PDFファイル 住宅改修理由書(PDF:50KB)
PDFファイル 住宅改修見積・図面提出書(PDF:109KB)
PDFファイル 請求書(福祉用具・住宅改修)(PDF:251KB)

中山間地域介護サービス確保対策事業


WORDファイル 中山間地域介護サービス確保対策事業提出書類一式(Word:59KB)

安芸市総合事業サービスコード・単位数表


PDFファイル 【規則別表】総合事業サービスコード・単位数表(PDF:5.44MB)
CSVファイル 総合事業マスタ(H30.10〜)(CSV:29KB)

安芸市総合事業指定申請様式


WORDファイル 安芸市総合事業第1号事業指定申請書(Word:38KB)
EXCELファイル 安芸市総合事業第1号訪問型指定申請添付書類(Excel:127KB)
EXCELファイル 安芸市総合事業通所緩和型指定申請添付書類(Excel:123KB)
EXCELファイル 安芸市総合事業通所国基準指定申請添付書類(Excel:123KB)
WORDファイル 誓約書(参考様式6)(Word:31KB)
WORDファイル 暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書(Word:69KB)
WORDファイル 安芸市総合事業変更届等 様式(Word:38KB)

居宅介護支援指定関係書類


WORDファイル (様式1号)居宅介護支援 指定申請書(Word:33KB)
WORDファイル (様式2号)居宅介護支援 変更届出書(Word:28KB)
WORDファイル (様式3号)居宅介護支援 廃止休止再開届出書(Word:20KB)
WORDファイル 0添付書類一覧(Word:41KB)
WORDファイル 1付表(Word:34KB)
WORDファイル 3管理者経歴(Word:29KB)
WORDファイル 3代表者経歴(Word:29KB)
EXCELファイル 4従業者の勤務体制(Excel:29KB)
WORDファイル 10設備・備品一覧(Word:19KB)
WORDファイル 12苦情処理(Word:13KB)
WORDファイル 17 第79条第2項誓約書(Word:19KB)
WORDファイル 18暴力団誓約書及び照会承諾書(Word:57KB)
WORDファイル 19役員名簿(Word:44KB)
EXCELファイル 20介護給付費算定に係る体制等届出(Excel:68KB)
EXCELファイル 21体制等状況一覧表(Excel:555KB)

特定事業所集中減算に関する届出書類


EXCELファイル 特定事業所集中減算に関する届出書及び記載例(Excel:31KB)
WORDファイル 別紙1(正当な理由)(Word:12KB)
WORDファイル 別紙2(必要提出書類)(Word:13KB)
WORDファイル 別紙3(計算数の計上方法)(Word:17KB)
WORDファイル 様式1(事業所の選択に関する理由書)(Word:24KB)
EXCELファイル 特別地域加算・高知県該当地域一覧(Excel:17KB)

事故報告


PDFファイル 事故報告書(PDF:312KB)
担当課へのご質問・ご意見

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