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インフルエンザ予防接種自己負担金免除証明書交付申請書

安芸市健康ふれあいセンター元気館 : 2020/09/30

インフルエンザ予防接種自己負担金免除証明書交付申請(Word:15KB)

生活保護を受給している人で、下記の対象者でインフルエンザ予防接種の自己負担金免除を希望する場合、免除証明書交付申請書を提出していただくと、自己負担免除証明書を交付します。

○申請先:安芸市健康ふれあいセンター「元気館」
※申請書には印鑑が必要です。

○対象者 
(1)65歳以上の人
(2)60歳〜65歳未満で、心臓・じん臓・呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が極度に制限される程度の障害がある方、ヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害がある人

○実施期間:令和2年10月1日〜12月31日 (注:委託医療機関の休診日を除く)
○実施医療機関:県下インフルエンザ予防接種委託医療機関
※予防接種の予約は医療機関へ直接お願いします。


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