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介護保険 申請書ダウンロード一覧

市民課 : 2016/01/01

【介護認定関係】

認定申請書(PDF:153KB)

認定変更申請書(PDF:153KB)

【各種申請・届出】

被保険者証等再交付申請書(PDF:306KB)

情報提供申請書(本人同意書)兼誓約書(PDF:102KB)

住所地特例 施設入所・退所連絡票(PDF:265KB)

介護保険適用除外施設入所・退所連絡票(PDF:64KB)

居宅サービス計画作成届出(居宅)(PDF:334KB)

居宅サービス計画作成届出(小規模多機能)(PDF:394KB)

認定期間の半分超のショート利用(PDF:30KB)

負担限度額認定申請書(PDF:499KB)

【負担限度額認定申請】資産申告書(PDF:50KB)

【負担限度額認定申請】同意書(PDF:32KB)

【過誤申立】

通常過誤申立書(PDF:39KB)

同月過誤申立書(PDF:88KB)

【福祉用具購入・住宅改修】

福祉用具購入申請(PDF:353KB)

介護保険住宅改修費支給申請書(PDF:362KB)

住宅改修承諾書(PDF:25KB)

住宅改修理由書(PDF:51KB)

住宅改修見積・図面提出書(PDF:52KB)

(受領委任払用)介護保険受領委任払いに関する同意書(PDF:69KB)

(受領委任払用)介護保険受領委任払いに係る委任状(PDF:43KB)

(受領委任払用)受領委任払いの申請手順(PDF:51KB)

中山間地域介護サービス確保対策事業

中山間地域介護サービス確保対策事業提出書類一式(Word:45KB)

申立書(Word:13KB)

安芸市総合事業サービスコード・単位数表

総合事業マスタ(令和元年10月〜)(CSV:35KB)

総合事業マスタ(令和3年4月〜)(CSV:50KB)

安芸市総合事業指定申請様式

安芸市総合事業第1号事業指定申請書(Word:32KB)

安芸市総合事業第1号訪問型指定申請添付書類(Excel:107KB)

安芸市総合事業訪問型(短期集中予防)指定添付書類(Excel:67KB)

安芸市総合事業通所緩和型指定申請添付書類(Excel:105KB)

安芸市総合事業通所国基準指定申請添付書類(Excel:105KB)

誓約書(参考様式6)(Word:31KB)

暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書(Word:57KB)

安芸市総合事業変更届等 様式(Word:38KB)

居宅介護支援指定関係書類

(様式1号)居宅介護支援 指定申請書(Word:33KB)

(様式2号)居宅介護支援 変更届出書(Word:28KB)

(様式3号)居宅介護支援 廃止休止再開届出書(Word:20KB)

0添付書類一覧(Word:39KB)

1付表(Word:34KB)

3管理者経歴(Word:29KB)

4従業者の勤務体制(Excel:29KB)

10設備・備品一覧(Word:19KB)

12苦情処理(Word:13KB)

16第79条第2項誓約書(Word:19KB)

17暴力団誓約書及び照会承諾書(Word:57KB)

18介護給付費算定に係る体制等届出(Excel:68KB)

19体制等状況一覧表(Excel:555KB)

地域密着型サービス関係様式

指定申請書(地域密着型) 様式1号(Word:49KB)

変更届(地域密着型) 様式2号(Word:33KB)

廃止・休止・再開届出書(地域密着型) 様式3号(Word:20KB)

体制等届出書(Excel:80KB)

体制状況一覧表※地域密着型以外も含む(Excel:1.67MB)

体制状況一覧表目次(Excel:10KB)

【地域密着型】体制届添付書類一覧(Excel:147KB)

特定事業所集中減算に関する届出書類

特定事業所集中減算に関する届出書及び記載例(Excel:35KB)

別紙1(正当な理由)(Word:12KB)

別紙2(必要提出書類)(Word:13KB)

別紙3(計算数の計上方法)(Word:17KB)

様式1(事業所の選択に関する理由書)(Word:24KB)

特別地域加算・高知県該当地域一覧(Excel:17KB)

事故報告(R3様式変更)

通知文(Word:16KB)

事故報告書(Excel:35KB)

介護保険最新情報Vol.943(PDF:125KB)

送付先住所(設定・変更・解除)申出書

介護保険係からの書類(介護保険被保険者証等)は、原則として住民票の住所に送付します。

ただし、介護老人福祉施設等の施設への入所や、長期にわたって親族の家に住んでいる等の理由により住所以外の場所に送付を希望される場合は、下記届け出により送付先を変更することができます。

併せて、お近くの郵便局で転送手続きをすることをお勧めします。

送付先住所(設定・変更・解除)申出書(PDF:96KB)

軽度者の福祉用具貸与届出

 軽度者の福祉用具貸与について、令和2年9月9日付で取扱通知及び事務連絡を発出しました。
 今後は以下の通知及び様式により手続きをお願いします。

取扱通知(2安市民第496号)(PDF:134KB)

取扱通知別表1(PDF:68KB)

事務連絡(PDF:70KB)

軽度者の福祉用具貸与例外給付フロー図(PDF:70KB)

届出様式(様式1・様式2)(Excel:31KB)

主治医照会票 車いす・移動用リフト用(参考様式1)(Word:27KB)

主治医照会票 特殊寝台等用(参考様式2)(Word:34KB)

車いす貸与用チェックシート(Excel:44KB)




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