HOME > 介護保険　申請書ダウンロード一覧

【介護認定関係】

認定申請書（PDF：152KB）

認定変更申請書（PDF：152KB）

【各種申請・届出】

被保険者証等再交付申請書（PDF：54KB）

情報提供申請書(本人同意書)兼誓約書（PDF：101KB）

住所地特例　施設入所・退所連絡票（PDF：33KB）

介護保険適用除外施設入所・退所連絡票（PDF：62KB）

居宅サービス計画作成届出（居宅）（PDF：334KB）

居宅サービス計画作成届出（小規模多機能）（PDF：394KB）

認定期間の半分超のショート利用（PDF：30KB）

負担限度額認定申請書（PDF：79KB）

【負担限度額認定申請】資産申告書（PDF：50KB）

【負担限度額認定申請】同意書（PDF：32KB）

【過誤申立】

通常過誤申立書（PDF：39KB）

同月過誤申立書（PDF：88KB）

【福祉用具購入・住宅改修】

福祉用具購入申請（PDF：46KB）

介護保険住宅改修費支給申請書（PDF：54KB）

住宅改修承諾書（PDF：25KB）

住宅改修理由書（PDF：51KB）

住宅改修見積・図面提出書（PDF：52KB）

（受領委任払用）介護保険受領委任払いに関する同意書（PDF：69KB）

（受領委任払用）介護保険受領委任払いに係る委任状（PDF：43KB）

（受領委任払用）受領委任払いの申請手順（PDF：51KB）

安芸市総合事業サービスコード・単位数表

総合事業マスタ（令和元年10月～）（CSV：35KB）

総合事業マスタ（令和3年4月～）（CSV：50KB）

総合事業マスタ（令和4年10月～）（CSV：59KB）

総合事業マスタ（令和６年４月～）（CSV：72KB）

総合事業マスタ（令和6年6月～）（CSV：77KB）

総合事業マスタ（令和7年4月～）（CSV：80KB）

安芸市総合事業指定申請様式（令和6年10月様式変更）

安芸市総合事業第1号事業指定申請書（Excel：30KB）

総合事業指定更新申請（Excel：25KB）

総合事業変更届出（Excel：20KB）

総合事業休止・廃止届出（Excel：20KB）

総合事業再開届出（Excel：18KB）

総合事業添付チェックリスト（Excel：46KB）

安芸市総合事業訪問型(短期集中予防)指定添付書類（Excel：67KB）

付表１　訪問型サービス（添付書類）（Excel：41KB）

付表２　通所型サービス（添付書類）（Excel：45KB）

参考様式1-1勤務表　訪問型サービス（Excel：93KB）

参考様式1-2勤務表　通所型サービス（Excel：263KB）

参考様式2　平面図（Excel：11KB）

参考様式3　設備等一覧表（Excel：12KB）

参考様式4　苦情処理に講ずる措置概要（Excel：10KB）

参考様式５　誓約書（Excel：12KB）

暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書（Word：57KB）

安芸市総合事業変更届等　様式（Word：38KB）

（参考）変更届への標準添付書類一覧（Excel：18KB）

体制等状況一覧（総合事業）R7.4月～（Excel：39KB）

R6年6月～体制届出一覧（総合事業）（Excel：41KB）

体制届出書（総合事業）（Excel：19KB）

サービス提供体制強化加算届出書（Excel：18KB）

居宅介護支援指定関係書類　（令和6年10月一部様式変更）

居宅介護支援 指定申請書（Excel：29KB）

居宅介護支援 指定更新申請（Excel：25KB）

居宅介護支援 変更届出書（Excel：21KB）

居宅介護支援事業所廃止・休止届出（Excel：20KB）

居宅介護支援事業所再開届出（Excel：18KB）

居宅介護支援事業所指定辞退届出（Excel：19KB）

居宅介護支援添付書類チェックリスト（Excel：11KB）

付表第二号（Excel：15KB）

3管理者経歴（Word：29KB）

4従業者の勤務体制・勤務形態一覧（Excel：16KB）

10設備・備品一覧（Word：19KB）

12苦情処理（Word：13KB）

16第79条第2項誓約書（Word：19KB）

17暴力団誓約書及び照会承諾書（Word：57KB）

18居宅介護支援に係る体制等届出（Excel：47KB）

19体制等状況一覧表(居宅介護支援）（Excel：62KB）

添付書類一覧確認票（Excel：25KB）

(別紙10-3）特定事業所加算等届出書（Excel：17KB）

(別紙10-4)特定事業所加算Ａにかかる届出書（Excel：14KB）

(別紙10-5)情報通信機器等活用等体制届出書（Excel：14KB）

地域密着型サービス関係様式（共通様式）R6.10月一部改正

地域密着型指定申請・変更届出様式等（Excel：317KB）

地域密着型添付書類チェックリスト（Excel：14KB）

添付書類一覧（指定申請時）（Excel：14KB）

添付書類一覧（変更届時）（Excel：22KB）

体制状況一覧表（地域密着型）（Excel：138KB）

R6年6月～体制等状況一覧（地域密着型）（Excel：108KB）

体制届出書（Excel：37KB）

体制届出添付一覧（Excel：35KB）

従業者勤務体制等必要項目一覧（Excel：15KB）

別紙様式（厚労省オリジナル）（Excel：1.03MB）

参考資料１勤務表（地域密着型サービス種類別）

参考様式１勤務表（定期巡回・随時対応型）（Excel：160KB）

参考様式１勤務表（グループホーム）（Excel：189KB）

参考様式１勤務表（小規模多機能型居宅介護）（Excel：190KB）

参考様式１勤務表（特定施設入居者生活介護）（Excel：167KB）

参考様式１勤務表（地域密着型通所介護）（Excel：264KB）

参考様式１勤務表（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel：190KB）

参考様式１勤務表（認知症対応型通所介護）（Excel：263KB）

参考様式１勤務表（夜間対応型訪問）（Excel：150KB）

参考様式１勤務表（汎用）（Excel：122KB）

その他参考様式（地域密着型）

参考様式（管理者の経歴）（Excel：16KB）

参考様式（平面図）（Excel：11KB）

参考様式（設備等一覧表）（Excel：12KB）

参考様式（苦情処理）（Excel：10KB）

参考様式（誓約書）（Excel：21KB）

参考様式（介護支援専門員一覧）（Excel：10KB）

特定事業所集中減算に関する届出書類

特定事業所集中減算に関する届出書及び記載例（Excel：35KB）

別紙1（正当な理由）（Word：12KB）

別紙2（必要提出書類）（Word：13KB）

別紙3（計算数の計上方法）（Word：17KB）

様式１（事業所の選択に関する理由書）（Word：24KB）

特別地域加算・高知県該当地域一覧（Excel：17KB）

事故報告(R6.5月一部変更）

通知文（Word：16KB）

安芸市に報告すべき介護事故等の範囲（Word：16KB）

新型コロナ感染症の感染確認された場合の取扱い（Word：15KB）

【新】事故報告書（Excel：36KB）

参考様式（Excel：9KB）

様式１（Word：16KB）

様式2（Excel：26KB）

県事務連絡（PDF：448KB）

介護保険最新情報Vol.1146（参考）（PDF：774KB）

送付先住所（設定・変更・解除）申出書

介護保険係からの書類（介護保険被保険者証等）は、原則として住民票の住所に送付します。

ただし、介護老人福祉施設等の施設への入所や、長期にわたって親族の家に住んでいる等の理由により住所以外の場所に送付を希望される場合は、下記届け出により送付先を変更することができます。

併せて、お近くの郵便局で転送手続きをすることをお勧めします。

送付先住所（設定・変更・解除）申出書（PDF：96KB）

軽度者の福祉用具貸与届出

　軽度者の福祉用具貸与について、令和２年９月９日付で取扱通知及び事務連絡を発出しました。
　今後は以下の通知及び様式により手続きをお願いします。

取扱通知（2安市民第496号）（PDF：134KB）

取扱通知別表1（PDF：68KB）

事務連絡（PDF：70KB）

軽度者の福祉用具貸与例外給付フロー図（PDF：70KB）

届出様式（様式１・様式２）（Excel：31KB）

主治医照会票　車いす・移動用リフト用（参考様式１）（Word：27KB）

主治医照会票　特殊寝台等用（参考様式２）（Word：34KB）

車いす貸与用チェックシート（Excel：44KB）

介護予防支援事業所指定申請等関係様式

介護予防支援事業所指定申請様式（Excel：29KB）

介護予防支援事業所指定更新申請様式（Excel：25KB）

指定介護予防支援事業所変更届出書（Excel：21KB）

介護予防支援事業所廃止・休止届出（Excel：20KB）

介護予防支援事業所再開届出（Excel：18KB）

(介護予防）付表第二号（Excel：16KB）

(介護予防）添付書類チェックリスト（Excel：36KB）