介護保険 申請書ダウンロード一覧
健康介護課 ： 2016/01/01
【介護認定関係】
【各種申請・届出】
居宅サービス計画作成届出（小規模多機能）（PDF：394KB）
【過誤申立】
【福祉用具購入・住宅改修】
（受領委任払用）介護保険受領委任払いに関する同意書（PDF：69KB）
（受領委任払用）介護保険受領委任払いに係る委任状（PDF：43KB）
中山間地域介護サービス確保対策事業
中山間地域介護サービス確保対策事業提出書類一式（Word：45KB）
安芸市総合事業サービスコード・単位数表
安芸市総合事業指定申請様式（令和4年6月一部変更）
安芸市総合事業訪問型(短期集中予防)指定添付書類（Excel：67KB）
参考様式1-1勤務表 訪問型サービス（Excel：93KB）
参考様式1-2勤務表 通所型サービス（Excel：263KB）
参考様式4 苦情処理に講ずる措置概要（Excel：10KB）
暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書（Word：57KB）
居宅介護支援指定関係書類 （令和3年8月一部変更）
（様式3号）居宅介護支援 廃止休止再開届出書（Word：14KB）
19体制等状況一覧表(居宅介護支援）（Excel：62KB）
(別紙10-3）特定事業所加算等届出書（Excel：17KB）
(別紙10-4)特定事業所加算Ａにかかる届出書（Excel：14KB）
(別紙10-5)情報通信機器等活用等体制届出書（Excel：14KB）
地域密着型サービス関係様式（共通様式）
廃止・休止・再開届出書(地域密着型) 様式3（Word：14KB）
付表（地域密着型）
付表7（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（Excel：57KB）
付表1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（Excel：37KB）
参考資料１勤務表（地域密着型サービス種類別）
参考様式１勤務表（定期巡回・随時対応型）（Excel：160KB）
参考様式１勤務表（グループホーム）（Excel：189KB）
参考様式１勤務表（小規模多機能型居宅介護）（Excel：190KB）
参考様式１勤務表（特定施設入居者生活介護）（Excel：167KB）
参考様式１勤務表（地域密着型通所介護）（Excel：264KB）
参考様式１勤務表（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel：190KB）
参考様式１勤務表（認知症対応型通所介護）（Excel：263KB）
参考様式１勤務表（夜間対応型訪問）（Excel：150KB）
その他参考様式（地域密着型）
特定事業所集中減算に関する届出書類
特定事業所集中減算に関する届出書及び記載例（Excel：35KB）
事故報告(R5一部変更及び追加）
新型コロナ感染症の感染確認された場合の取扱い（Word：15KB）
介護保険最新情報Vol.1146（参考）（PDF：774KB）
送付先住所（設定・変更・解除）申出書
介護保険係からの書類（介護保険被保険者証等）は、原則として住民票の住所に送付します。ただし、介護老人福祉施設等の施設への入所や、長期にわたって親族の家に住んでいる等の理由により住所以外の場所に送付を希望される場合は、下記届け出により送付先を変更することができます。
併せて、お近くの郵便局で転送手続きをすることをお勧めします。
軽度者の福祉用具貸与届出
軽度者の福祉用具貸与について、令和２年９月９日付で取扱通知及び事務連絡を発出しました。今後は以下の通知及び様式により手続きをお願いします。
主治医照会票 車いす・移動用リフト用（参考様式１）（Word：27KB）
主治医照会票 特殊寝台等用（参考様式２）（Word：34KB）
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