HOME > 介護保険　申請書ダウンロード一覧

【介護認定関係】

認定申請書（PDF：152KB）

認定変更申請書（PDF：152KB）

【各種申請・届出】

被保険者証等再交付申請書（PDF：54KB）

情報提供申請書(本人同意書)兼誓約書（PDF：101KB）

住所地特例　施設入所・退所連絡票（PDF：33KB）

介護保険適用除外施設入所・退所連絡票（PDF：62KB）

居宅サービス計画作成届出（居宅）（PDF：334KB）

居宅サービス計画作成届出（小規模多機能）（PDF：394KB）

認定期間の半分超のショート利用（PDF：30KB）

負担限度額認定申請書（PDF：79KB）

【負担限度額認定申請】資産申告書（PDF：50KB）

【負担限度額認定申請】同意書（PDF：32KB）

【過誤申立】

通常過誤申立書（PDF：39KB）

同月過誤申立書（PDF：88KB）

【福祉用具購入・住宅改修】

福祉用具購入申請（PDF：46KB）

介護保険住宅改修費支給申請書（PDF：54KB）

住宅改修承諾書（PDF：25KB）

住宅改修理由書（PDF：51KB）

住宅改修見積・図面提出書（PDF：52KB）

（受領委任払用）介護保険受領委任払いに関する同意書（PDF：69KB）

（受領委任払用）介護保険受領委任払いに係る委任状（PDF：43KB）

（受領委任払用）受領委任払いの申請手順（PDF：51KB）

中山間地域介護サービス確保対策事業

中山間地域介護サービス確保対策事業提出書類一式（Word：45KB）

申立書（Word：13KB）

安芸市総合事業サービスコード・単位数表

総合事業マスタ（令和元年10月〜）（CSV：35KB）

総合事業マスタ（令和3年4月〜）（CSV：50KB）

総合事業マスタ（令和4年10月〜）（CSV：59KB）

安芸市総合事業指定申請様式（令和4年6月一部変更）

安芸市総合事業第1号事業指定申請書（Word：32KB）

安芸市総合事業訪問型(短期集中予防)指定添付書類（Excel：67KB）

付表１　訪問型サービス（添付書類）（Excel：41KB）

付表２　通所型サービス（添付書類）（Excel：45KB）

参考様式1-1勤務表　訪問型サービス（Excel：93KB）

参考様式1-2勤務表　通所型サービス（Excel：263KB）

参考様式2　平面図（Excel：11KB）

参考様式3　設備等一覧表（Excel：12KB）

参考様式4　苦情処理に講ずる措置概要（Excel：10KB）

参考様式５　誓約書（Excel：12KB）

暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書（Word：57KB）

安芸市総合事業変更届等　様式（Word：38KB）

（参考）変更届への標準添付書類一覧（Excel：18KB）

体制届出書（総合事業）（Excel：19KB）

体制届一覧（総合事業）（Excel：40KB）

サービス提供体制強化加算届出書（Excel：18KB）

居宅介護支援指定関係書類　（令和3年8月一部変更）

（様式1号）居宅介護支援 指定申請書（Word：21KB）

（様式2号）居宅介護支援 変更届出書（Word：15KB）

（様式3号）居宅介護支援 廃止休止再開届出書（Word：14KB）

0添付書類一覧（Word：39KB）

1付表（Word：34KB）

3管理者経歴（Word：29KB）

4従業者の勤務体制・勤務形態一覧（Excel：16KB）

10設備・備品一覧（Word：19KB）

12苦情処理（Word：13KB）

16第79条第2項誓約書（Word：19KB）

17暴力団誓約書及び照会承諾書（Word：57KB）

18介護給付費算定に係る体制等届出（Excel：21KB）

19体制等状況一覧表(居宅介護支援）（Excel：52KB）

添付書類一覧確認票（Excel：16KB）

(別紙10-3）特定事業所加算等届出書（Excel：17KB）

(別紙10-4)特定事業所加算Ａにかかる届出書（Excel：14KB）

(別紙10-5)情報通信機器等活用等体制届出書（Excel：14KB）

地域密着型サービス関係様式（共通様式）

指定申請書(地域密着型)　様式1（Word：17KB）

変更届(地域密着型)　様式2（Word：15KB）

廃止・休止・再開届出書(地域密着型)　様式3（Word：14KB）

指定辞退届（地域密着型）様式4（Word：14KB）

添付書類一覧（指定申請時）（Excel：14KB）

添付書類一覧（変更届時）（Excel：22KB）

体制状況一覧表（地域密着型）（Excel：92KB）

体制届出書（Excel：25KB）

体制届出添付一覧（Excel：41KB）

従業者勤務体制等必要項目一覧（Excel：15KB）

別紙様式（厚労省オリジナル）（Excel：1.76MB）

付表（地域密着型）

付表2（夜間対応型訪問）（Excel：38KB）

付表3-1（認知症対応型通所）（Excel：41KB）

付表3-2（認知症対応型通所）（Excel：43KB）

付表4（小規模多機能型居宅介護）（Excel：56KB）

付表5（認知症対応型共同生活介護）（Excel：48KB）

付表7（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（Excel：57KB）

付表1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（Excel：37KB）

付表9（地域密着型通所介護）（Excel：33KB）

参考資料１勤務表（地域密着型サービス種類別）

参考様式１勤務表（定期巡回・随時対応型）（Excel：160KB）

参考様式１勤務表（グループホーム）（Excel：189KB）

参考様式１勤務表（小規模多機能型居宅介護）（Excel：190KB）

参考様式１勤務表（特定施設入居者生活介護）（Excel：167KB）

参考様式１勤務表（地域密着型通所介護）（Excel：264KB）

参考様式１勤務表（看護小規模多機能型居宅介護）（Excel：190KB）

参考様式１勤務表（認知症対応型通所介護）（Excel：263KB）

参考様式１勤務表（夜間対応型訪問）（Excel：150KB）

参考様式１勤務表（汎用）（Excel：122KB）

その他参考様式（地域密着型）

参考様式（管理者の経歴）（Excel：16KB）

参考様式（平面図）（Excel：11KB）

参考様式（設備等一覧表）（Excel：12KB）

参考様式（苦情処理）（Excel：10KB）

参考様式（誓約書）（Excel：21KB）

参考様式（介護支援専門員一覧）（Excel：10KB）

特定事業所集中減算に関する届出書類

特定事業所集中減算に関する届出書及び記載例（Excel：35KB）

別紙1（正当な理由）（Word：12KB）

別紙2（必要提出書類）（Word：13KB）

別紙3（計算数の計上方法）（Word：17KB）

様式１（事業所の選択に関する理由書）（Word：24KB）

特別地域加算・高知県該当地域一覧（Excel：17KB）

事故報告(R5一部変更及び追加）

通知文（Word：16KB）

安芸市に報告すべき介護事故等の範囲（Word：16KB）

新型コロナ感染症の感染確認された場合の取扱い（Word：15KB）

事故報告書（Excel：35KB）

参考様式（Excel：9KB）

様式１（Word：16KB）

様式2（Excel：26KB）

県事務連絡（PDF：448KB）

介護保険最新情報Vol.1146（参考）（PDF：774KB）

送付先住所（設定・変更・解除）申出書

介護保険係からの書類（介護保険被保険者証等）は、原則として住民票の住所に送付します。

ただし、介護老人福祉施設等の施設への入所や、長期にわたって親族の家に住んでいる等の理由により住所以外の場所に送付を希望される場合は、下記届け出により送付先を変更することができます。

併せて、お近くの郵便局で転送手続きをすることをお勧めします。

送付先住所（設定・変更・解除）申出書（PDF：96KB）

軽度者の福祉用具貸与届出

　軽度者の福祉用具貸与について、令和２年９月９日付で取扱通知及び事務連絡を発出しました。
　今後は以下の通知及び様式により手続きをお願いします。

取扱通知（2安市民第496号）（PDF：134KB）

取扱通知別表1（PDF：68KB）

事務連絡（PDF：70KB）

軽度者の福祉用具貸与例外給付フロー図（PDF：70KB）

届出様式（様式１・様式２）（Excel：31KB）

主治医照会票　車いす・移動用リフト用（参考様式１）（Word：27KB）

主治医照会票　特殊寝台等用（参考様式２）（Word：34KB）

車いす貸与用チェックシート（Excel：44KB）

令和4年度介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算および介護職員等ベースアップ等支援加算に係る届出書等の提出について

令和4年10月1日から新たに始まる介護職員等ベースアップ等支援加算を算定する場合は、以下のとおり書類を提出してください。

別紙様式２（処遇改善計画書）（Excel：281KB）

記入例：別紙様式２（処遇改善計画書）（Excel：679KB）

その他様式

介護処遇改善・特定処遇改善実績報告書（Excel：181KB）

介護処遇改善・特定処遇改善実績報告書（記入例）（Excel：424KB）

別紙様式５（特別な事情に係る届出書）（Excel：14KB）

変更届出書（Excel：20KB）

書類作成の際は、以下の手順書等を熟読してください。

事務処理手順（PDF：1.88MB）

記入要領（PDF：839KB）

▼提出期限
令和4年8月31日（水）必着（9月1日以降に提出があったものについては、11月1日以降の算定になります。）

▼提出先
【メールの場合】
メールアドレス：simin03@city.aki.lg.jp
件名：令和4年度ベースアップ加算に係る届出書の提出
宛先：介護保険係　処遇改善等加算担当

【郵送の場合】
〒784-8501　安芸市矢ノ丸1丁目4番40号
安芸市市民課介護保険係　処遇改善加算担当

▼介護給付費算定に係る体制等に関する以下の届出書も併せて提出してください。

体制届出書（Excel：25KB）

体制等状況一覧表（Excel：292KB）